Лапароскопически ассистированное
формирование оменто-сафеноанастомоза
Известные на данный момент хирургические способы коррекции портальной гипертензии связаны с травматичным лапаротомным доступом и последующим формированием портокавального или спленоренального анастомоза , или рентгенохирургической трансюгулярной установкой стента между печеночной веной и портальной веной через паренхиму печени(TIPSS). Нами разработана более щадящая и простая операция – лапароскопически ассистированное формирование оменто-сафеноанастомоза.
Описание операции
Положение больного на операционном столе традиционное. Видеостойка располагается как при лапароскопической аппендэктомии.
1-ый этап. Производится установка ЛС порта над пупком (удобнее), затем эвакуация асцитической жидкости (если есть). Инсуфляция СО2 до 12-15 мм. рт. ст. Вводится лапароскоп и производится ревизия брюшной полости. Оценивается состояние органов брюшной полости и главное, большого сальника.
2-ой этап. В правом или левом боковых отделах живота вводится 5 или 10 мм троакар. Место вхождения его в брюшную полость должно быть как можно ближе к ободочной кишке. В данном месте должно быть возможно выведение сальника из брюшной полости на расстояние не менее 5-6 см над кожей. Через данный вход производится полное осушение брюшной полости от асцитической жидкости и мобилизация сальника для последующего выведения. Для этого иногда требуется установка дополнительного 5 мм троакара в удобном месте.
3-ий этап. Определяется длина участка большой подкожной вены необходимого для выведения в зоне второго троакарного входа и производится выделение проксимального участка большой подкожной вены по стандартной методике.
4-ый этап. Удаляется троакар № 2 и прокол-разрез расширяется до 2-3 см с рассечением апоневроза на 2-3 см. Затем под контролем лапороскопа в разрез подбрюшинно вводится инструмент типа «корнцанг» у толщением головной части. Им под контролем лапороскопа формируется внебрюшинный канал проходящий во внутреннее паховое кольцо и инструмент выводится в рану на бедре вместе впадения большой подкожной вены. Им захватывается проксимальный участок большой подкожной вены, втягивается в сформированный канал и выводится на боковую стенку живота.
5-ый этап. Под контролем лапороскопа расширяется отверстие в брюшине в зоне входа № 2 мягким зажимом или люером. Захватывается край сальника и выводится рядом с участком большой подкожной вены не менее, чем на 5 см над кожей.
6-ой этап. С использованием микрохирургической техники выделяются сальниковые вены в достаточном кол-ве (чаще 2 шт.). Суммарная площадь просвета сальниковых вен должна быть чуть меньше просвета большой подкожной вены. Площадь сечения выводимых вен должна быть в пределах 0,4-0,7 кв.см. для оптимального снижения портальной гипертензии. Производится формирование портокавального анастомоза по типу «конец в конец» с использованием нитей 5-8 нулей и микрохирургической техники. Гемостаз в зоне анастомоза должен быть идеальный. Затем анастомоз погружается во внебрюшинное пространство под контролем лапороскопа. Удовлетворительная функция анастомоза определяется по несколько спавшимся сальниковым венам идущим к анастомозу и по скорости заполнения участка большой подкожной вены. Край сальника фиксируется к внутренней стороне апоневроза для предотвращения провисания или отрыва анастомоза. Лапораскопически оценивается внутри брюшной гемостаз и состояние анастомоза. Устанавливается страховочный дренаж в брюшную полость. Ушиваются операционные раны. При сомнении в качестве гемостаза возможно оставление ЛС порта на 1-2 суток.
При имеющемся варикозном расширение поверхностных вен н\к на стороне операции необходима соответствующая подготовка используемого участка большой подкожной вены до совпадения с диаметром сальниковых вен. Оставшийся участок большой подкожной вены подлежит удалению.
Плюсы данной операции.
- Малотравматичность
- Быстрота выполнения
- Простота выполнения
- Косметический эффект и отсутствие возможной эвентрации.
- Маловероятность обратного кровотока из-за клапанного аппарата большой подкожной вены.
- Возможность контролировать состояние анастомоза в послеоперационном периоде и , при необходимости, произвести тромбэктомию из анастомозированных вен или переложить анастомоз не входя в брюшную полость.
Операция осложняется при отсутствии большой подкожной вены с обеих сторон. В этой ситуации можно использовать другие вены из системы нижней полой.